冠狀竇-冠狀竇注入

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本文非科普，部分圖片可能因此不適，興趣者深入，介意者繞道。

正文開始————（本文約4000字，22張圖片）

左、右冠狀動脈大部分位於心外膜下，主幹及主要分支行於冠狀溝及前、後室間溝內，多被脂肪所覆蓋。心收縮時，冠狀動脈心肌內支受壓迫，因而影響冠狀動脈的血流。正常情況下，左心室接受較多的血流。因此，心髒收縮對左室的影響比右室大。盡管心僅占體重的0.5％，但總的冠脈血流量占心輸出量的4％～5％。因此，冠狀血管循環具有十分重要的地位。92%左冠開口於左冠竇，94%右冠開口於右冠竇，口徑分別為0.2-0.75cm和0.2-0.7cm。

一、左冠狀動脈

主幹短（大多5-10 mm，一般不超過10mm）向左行於左心耳與肺動脈幹之間，隨即分為前室間支和旋支兩大分支，自分叉處常發出對角支 ，向左下斜行，分布於左心室前壁。前降支與回旋支之間夾角一般呈90Ⰲ𑱰Ⱟ𜌧𔄸9%的心大靜脈跨越前降支與回旋支起始段時，圍成前降支、回旋支及心大靜脈三角。下圖有利於認識左冠狀動脈的主要兩大分支。

左主幹及兩大分支

（一）兩大分支之前室間支

又叫前降支，可視為主幹的直接延續。沿前室間溝下行，起始段被肺動脈幹掩蓋，其末梢80%繞過心尖切跡，終於後室間溝中下1/3並可與後室間支吻合。分布於左室前壁、前乳頭肌、心尖、右室前壁一小部分、室間隔的前2/3以及心傳導係的右束支和左束支的前半， 主要分支包括以下4組：

①左室前支

有3～5支，起源於分叉處為第1對角支，然後依次發出第1-3左室前支(第2-4對角支)，分幹線型或彌散型向心左緣或心尖斜行分布於左室前壁、左室前乳頭肌、心尖部。

②右室前支

起自前降支上1/3，短小，最多有6支。分布--右室前壁靠近前室間溝20mm區域，也有粗大分支遠達三尖瓣前乳頭肌基底。

③肺動脈圓錐支--為右室前支的第1支

在肺動脈瓣水平發出，分布於動脈圓錐，與右冠發出的右圓錐支吻合形成Vieussens環。

前降支的分支①-③

④室間隔前支

以12～17支多見，起自前室間支深麵，穿入室間隔內。分布室間隔前下2/3-3/4，包括右心室的隔緣肉柱。傳導係左束支前半和位於室間隔前部的右束支大部分。

前降支的分支④

（二）兩大分支之旋支

沿冠狀溝左行，繞心左緣至左室隔麵。多在心左緣與後室間溝之間的中點附近分支而終。分布：左心房；左心室前壁小部分、側壁及後壁的一部分；約40％的人分布於竇房結。主要分支包括以下10組：

①左室前支：

較細小，可有1-3支，分布於左室前壁上部；

②左緣支（鈍緣支）

較粗大而恒定，可有1-3支；沿心左緣斜行至心尖；分布於心左緣及鄰近左室壁。

③左室後支

1-6支，多為1支，視回旋支的長短而異。分布於左室隔麵外側部。

④左心房前支

多為1-3支，口徑0.2-2.0mm，距回旋支起點1-30mm，分布到左心房前壁及心耳

⑤左心房中間支

起自鈍緣附近，是否存在常不穩定，偶可發育強大至上腔靜脈口進而形成竇房結動脈，缺損時由左房前支或左房旋支替代。

⑥左房旋支

發自近段，特點是平行走向左房室溝，向左經鈍緣水平分布於左心房後壁，口徑1.2-2.3mm，強大的左房旋支可形成左竇房結動脈並與心房其他分支吻合，是左冠狀動脈分支之間或左、右冠狀動脈之間形成側枝循環的重要途徑。

⑦左房後支

見後右冠狀動脈分支

⑧竇房結動脈

35%-42%發自左冠狀動脈，左竇房結動脈起始於左回旋支近端沿左心房前壁向右斜行穿入房間束，橫過前房間溝後環繞上腔靜脈口而終止。也可發自左房旋支、左房後支。

⑨Kugel動脈

發自回旋支近段或主幹近端，或右房前支的分支，或竇房結動脈的分支，特點是行走於升主動脈根部後方，沿左心房前壁到達前房間溝，穿入房間隔下部(在冠狀竇口上方、卵圓窩下方)，向後行至房室交點區，它是心髒胸肋麵與膈麵冠狀動脈分支間吻合的重要側枝循環，平均口徑0.1-0.75mm。

⑩房室結動脈

3%-20%起自左冠狀動脈，具體走行見右冠狀動脈的房室結動脈分支。

二、右冠狀動脈

起自主動脈右竇,先行於右心耳與肺動脈幹之間，再沿冠狀溝右行至隔麵，於房室交點附近分為後室間支和左室後支。分布於右心房；右心室前壁大部分、側壁、後壁；左室後壁一部分；室間隔後上1/3；竇房結與房室結。

主要分支有以下11組：

①竇房結支

約58%-65％起於右冠狀動脈起始段，口徑約1.1-2.2mm。經右心耳與升主動脈之間，靠近右心房前壁向內上行直達前房間溝，在前結間束下潛行並沿著前房間溝上行至上腔靜脈根部，以順時針或逆時針方向環繞上腔靜脈根部走行環繞上腔靜脈根部，穿過竇房結。也可發自右房中支、右房後支、右側副冠狀動脈，或直接發自右冠狀竇。

②右室前支

多為2-4支，與主幹多呈90Ⱟ𜌥ˆ†布在右室胸肋麵。第一分支稱為右圓錐支，分布於肺動脈漏鬥部，與左圓錐支形成血管環，右圓錐支可起自副冠狀動脈。

③右緣支

較粗大而恒定，沿心下緣左行。分布心下緣附近心室壁，有時可缺如，由右室前支或或右室後支的分支代替。冠狀動脈造影時可作為確定心髒下緣的標誌。

④右室後支

細小，多數可達4支，分布於右室膈麵。主要來源：外側由銳緣支的分支分布，內側由後降支分支分布，近房間溝的區域由右冠狀動脈直接發出。當後降支發育較弱時，心尖部的前降支繞過切跡到達後室間溝，則右心膈麵的心尖區由前降支末端的分支分布，此時常有強大的右室後支直接起源於右冠狀動脈主幹，自心髒膈麵的右上向左下斜行，終於後室間溝上、中1/3區。亦可越過房室交點區成為右後外側支供應左室後壁還包括二尖瓣後乳頭肌壁。

⑤後室間支

為右冠狀動脈終支之一，起點常偏離房室交點區的右側，沿後室間溝下行。可與前室間支吻合分布後室間溝附近的左、右心室壁。發室間隔後支穿入室間隔供應其後上1/3。

⑥左室後支

為右冠狀動脈的另一終支，可達2-3支，經房室溝向左越房室交點達左室膈麵分布於左室後壁，多數與後室間支平行。

⑦右房前支

多為1-3支，口徑0.2-2.0mm，距右冠狀動脈開口0.1-4.5cm，分布到右心房前壁及心耳。

⑧右房中間支

起自銳緣附近的右冠狀動脈，多為1支，口徑0.4-1.5mm，沿右房上行分布於右房外側壁及後壁。靠近上腔靜脈口常與竇房結動脈形成吻合支。此動脈缺如可由右房前支替代。

⑨左、右房後支

右房後支多起自右冠狀動脈或左冠狀動脈，0-4支不等，口徑0.4-1.0mm，左房後支較右房後支粗大起自左冠狀動脈51.1%，48.9%起自右冠狀動脈，0-3支不等，口徑0.4-1.8mm。

⑩Kugel動脈

可起自右房前支或竇房結動脈，詳見左冠狀動脈分支的Kugel動脈內容。

（11）房室結動脈

80%-97%房室結動脈起自右冠狀動脈，起始部位於房室交點區，右冠狀動脈行經此區時，常形成𝎦›𒤸槔𑩠‚端發出房室結動脈。55%行經左、右房室口之間；25%偏向左房室口；20%偏向右房室口。

三、冠狀動脈分布類型

按Schlesinger分型原則，即後室間支主要來自於左冠狀動脈還是右冠狀動脈，將冠狀動脈的分布類型分為左優勢型、右優勢型和均衡型3型。該分型方法主要依據冠狀動脈的解剖學分布，優勢動脈僅指它在心室隔麵的分布範圍，而非供血量的多少。因左心室的厚度顯著超過右心室壁，所以，從血液供應量來說，左冠狀動脈永遠是優勢動脈(大體上占心髒所需血量的2/3以上 )。

1. 左優勢型

左冠狀動脈較發達、粗大後室間支由旋支延續而來，除分支分布於左室隔麵外，還分布於右室隔麵一部分。該種類型較少見，國人約占5.6%。該型的動脈主幹或分支的狹窄或閉塞，其後果比非優勢動脈更嚴重--導致廣泛的左室心肌梗--竇房結、房室結、左右束支受累，導致嚴重的心律失常。

2. 右優勢型

右冠狀動脈較發達，後室間支由右冠狀動脈延續而來，分布於右室隔麵、左室隔麵的一部分或全部，該種類型國人多見，約占65.7% 。

3.均衡型

四、心髒的靜脈係統

（一）概述

1. 心髒靜脈血的回流途徑 絕大部分經冠狀竇入右心房，一小部分直接流入右心房，極少部分直接注入各心腔。

2. 心靜脈分淺、深2個係統：①淺靜脈係統 起於心肌淺、深各部的微靜脈逐級匯入到心外膜下的靜脈中， 透過心外膜可清楚看見其走行；或與動脈伴行，或單獨走行。淺靜脈間有廣泛的吻合或交通支，變異也較大。最後經冠狀竇回流入右心房。②深靜脈係統 起於心肌各部其靜脈血直接流入各心腔（以右心房多見）由於該係統分散，無法在解剖學上明確表示，故多數解剖學書籍均予忽略，但其靜脈回流的功能不可忽視。

（一）主要靜脈

1.心大靜脈 多起於心尖，在前室間溝內伴前室間支上行，在冠狀溝內繞心左緣至隔麵注入冠狀竇。匯集左心室、左心房前壁、外側壁小部分、右心室前壁、室間隔前部、左心耳及升主動脈根部的小靜脈回流。在前室間溝接受1-8支左室前靜脈，偶可接受右室前壁1-2支細靜脈。前室間溝上1/3，心大靜脈不與前降支伴行而斜向左行，圍成心大靜脈三角進入左冠狀溝。此段心大靜脈接受1-6支左室前靜脈，1-2支鈍緣靜脈，1-2支左房前靜脈。在冠狀溝內走行與旋支上方，轉向心膈麵時延續為冠狀竇。左房前靜脈：收集左房前外側壁及左心耳根部及升主動脈根部的靜脈。

2.心中靜脈 起於前室間溝下1/3；在後室間溝內伴後室間支上行，注入冠狀竇，左、右室後壁，室間隔後部及心尖和部分心室前壁的血流。

3.心小靜脈 起於銳緣68%，右室前壁18%，右室漏鬥部14%。在冠狀溝內伴右冠狀動脈，向左注入冠狀竇右端(56%)，心中靜脈(38%)，右房(6%)。

4.心前靜脈 有2～3支，收集右室前壁、動脈圓錐和肺動脈根部等處，跨冠狀溝，直接開口於右心房或部分注入心小靜脈。

5.左室後靜脈 位於心膈麵，收納左室後壁、側壁及部分心尖的靜脈血，向上注入冠狀竇。

6.左房斜靜脈 起自左房外側壁或後壁，斜向注入心大靜脈與冠狀竇交界處，由於其位置恒定，可作為冠狀竇起始的標誌。

7.心最小靜脈 位於心壁內的小靜脈，直徑約1mm，起自心壁肌層的毛細血管叢，直接開口於心房或心室腔，沒有瓣膜，冠狀動脈阻塞時，可成為心肌從心腔獲得血供的一個途徑，對心肌內層具有一定的保護作用。

8.冠狀竇 位於心膈麵，左房與左室之間的冠狀溝內。收納除心前靜脈外的大部分心表淺靜脈，以冠狀竇口開口於右心房。其左、右部壁薄，不易遊離，中段位於左房肌束間，有類似瓣膜的作用。心房收縮時，肌束收縮能阻止血液流入右心房；當心舒張時，可使血液流入右心房。平均長度32.3(15-50)mm,平均直徑起始段4.6mm，中段7.0mm，末段9.4mm。遊離段長度7.5(2-20)mm。與二尖瓣後瓣環在等高水平。

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